[ 本帖最后由 英雄武松 于 2012-6-26 01:20 编辑 ]
0 k" a' q3 M: I5 N& o* `- n( Y8 w0 W. w9 S7 W- ^* F
关于临终关怀与过度治疗的思考: Q2 Q, O+ ]( B2 t
<大众网-齐鲁晚报 >
0 ]4 x2 [2 ~; F- p
/ p; u5 ~% E" B* V+ R
" X0 ?$ B2 d5 R( E ■“要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”一个月过去了,ICU病床上的这位老人,“已经完全谈不上生活质量,比家人想象的要更痛苦。”/ o/ Q! ?( Q6 @% ^. W) i
$ J6 f6 B6 r% S2 s$ E
■当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
9 I8 x8 X& y& [: |3 u9 G2 C2 }% x5 i- r4 |! s
时间过去了整整一个月,陈老太依然躺在济南一家知名三甲医院ICU的病床上,凭借呼吸机的支撑,延续着羸弱的生命。
$ _: y7 U' @# X2 E( Z* s* n
K' M/ h7 ~# S5 i `, `$ F( s 这是一位不幸罹患晚期肿瘤的70岁老人。当她一生中最后的时光一步步逼近,生离死别,生活中最为残酷的一面开始展现。以孝与爱的名义,看起来,她的子女与家人丝毫没有别的选择,唯有坚持。
4 H2 r9 t9 U( d8 D7 k. I3 b
4 Z& p% P4 P- T# e3 M+ J 这是最好的选择吗?. ?: r" o9 \( [
+ R8 t4 G$ j1 q T, t “病人比家人
5 J9 ~' b8 ?, d0 k; U
' C( k1 c' S3 [ 想象的要更痛苦”
' ^- D. X q2 F/ U9 w' Q! D/ z- r% t, x1 }0 n
陈老太是一个月前因为肺癌病情复发入院急救的。
" k. M6 d/ N! `9 U' ] r( v, R6 P" u! L* y
即使无数次设想过死亡,当最后的时刻逼近,生命可能依旧是焦灼的。因为,那时候,为生命做选择的,往往不是自己,而是别人——比如子女或近亲属。陈老太所面临的,就是这样。4 M0 W: _7 a* Q5 Z e5 `/ b' i8 v
0 J, I i0 t7 q
当陈老太在子女们的哭喊中被救护车紧急送往医院时,她的生命已经濒危。$ y4 c( f$ }+ i1 r) i# Q
6 K) I, J% I, t “要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”医生很快发现,她是因为晚期肿瘤导致肺部感染,引发堵塞性肺炎,致使呼吸衰竭。如果不及时抢救,她的生命很快就会结束。+ [; e! d" a3 p9 T/ g
" f) b; R a4 b8 Q. s0 t
子女们没有丝毫的犹豫。尽管医生告诉他们,以目前的所有治疗手段而言,已经不能缓解老人的病症,而只能略微拉长一点生命的长度。即便靠费用昂贵的综合急救手段维持,老人最终仍会因器官衰竭而死。; }+ P4 B+ `+ Z" H" P: c
8 a2 G) ?$ F- J- G$ n 实际上,即使是这家病房床位总量超过2000张的三甲大医院,ICU床位也只有17张,原本是为接诊急重症患者预留的,原则上不接收晚期肿瘤患者。% D% s9 I a8 p1 n$ c) D5 n* q
5 Z4 F0 ]) B k S
现在,整整一个月过去了,每天有一名医生和三名护士,24小时负责陈老太的医护。抗生素、营养液、免疫制剂、镇痛药……分分秒秒,都有不同的药品源源不断地通过输液器,注入老人的体内,而她对此几乎没有知觉。每天让医护人员稍稍安慰的是,在药物和呼吸机的支持下,心脏监护仪上的曲线相对平稳。* a" y( i7 G% m' `. K
+ U2 l/ W0 Q$ u: X& n6 k% J 现在,病床上的这位老人已经不能说话、不能吃饭,甚至连意识都是模糊的。“已经完全谈不上生活质量”,一名医生说,“病人比家人想象的要更痛苦。”* Y* h* z7 F9 Z9 }. d( h9 V
5 E( |( P C. Q/ F& e 求生不等于# ?- l( G3 `+ ]
7 o2 o ~) C1 m* m 拿身体“试错”
# A% G/ W2 u0 s$ T, o6 T& Y- {; u) }
/ Y) c x O6 q/ Y, I 6月18日上午,在省城一家三甲医院的普外科病房,记者“旁听”一位知名专家坐诊。其间,有两个患者被怀疑患了肿瘤。; v2 L8 [$ g) I3 G3 ~, r
! A4 V' Y- @( g “医生,这个能做手术吗?”& B3 t6 y6 m0 \2 E( A" F+ g0 m
0 P( a j: I6 L8 } “做手术能好吗,医生?”! k7 s$ o5 T+ j3 X& A5 }
" e n8 O8 `% V+ _ 不同的诊断,病人家属口中,是一样的焦急。
N# n% y6 L- A8 R$ I# V/ W$ ^1 Z& W3 g
齐鲁医院肝胆外科教授牛军说,几乎每一个病人和家属一样,一旦有了病,首先想到的就是手术。但实际上,对于像恶性肿瘤等疾病,医生更多只是进行对症治疗,而不可能像处理骨折等普通外伤那样,可以帮助患者实现病情的完全逆转。
& G0 G1 v" b. r2 I& v
' n; Q0 X) r9 G6 B3 i% L 但绝大多数病人不会这样想。身患肺癌14年的济南一家抗癌俱乐部的志愿者韩大白,就曾面对不少类似病友的怆然离世。
& x0 D& z. c& X( V' j" @ ?1 f. _; L( y
“想起一些病友的离开,我就流眼泪。”6月21日,在韩大白的家中,与记者谈起一些熟悉的病友的离开,他两眼通红。“有几个病人,本来挺好的,非要做什么新的治疗,很快就不行了。”
6 f/ k- V D. _: S
& k/ E3 t3 H. O3 d) ]7 W- n “当时我们抗癌俱乐部的一位骨干成员,乳腺癌,经常参加我们的‘话疗’等集体活动,精神和身体状态都很好。后来,听说上海有一种新型疗法,可以将肿瘤集中杀死,她极力要去。”韩大白劝她三思而行,觉得只要能像现在这样维持下去就不错,但她一心想着根治,“前一段时间我刚去送别了她……从上海一回来,她就跟我说,‘大白,我可能错了。’”
: p8 [$ O- y& V
5 Z( p! `, a6 u% n4 _9 M3 g 在韩大白看来,对于身患肿瘤尤其是晚期肿瘤的患者而言,根本就没有“试错”的机会。“姑息疗法,看起来消极,其实是对身体最大的保护。”韩大白说,这些年来,他坚持“多看医生少吃药”,从不拿生命做实验。% ?. r6 w7 q5 {, \# | H+ m
4 _) w" N: w, k/ b& t 作为抗癌俱乐部的志愿者,6月22日一早,韩大白又来到泉城公园,为在这里集体活动的病友们送杂志,现身说法。也是在这里,曾有八名病友,因为坚持服用一种“特效药”而先后辞世。
4 E* ]2 ]5 K, s/ A! o" s3 `7 f) g# L
“500块钱的一粒药,对某些肿瘤有作用,但个体差异非常大。”韩大白记得,其中一位病友,为吃这个药先后花了40多万元,还被迫卖了房子,最终也没能实现延长生命的梦想。* S9 F, g# ?. l) H
1 t; l) A) M/ u% E) D# t; Y- Y& ~ 今天,日益严重的过度医疗现象让人担忧。比如,做CT检查对人的伤害非常大,做一次心脏冠状动脉CT检查,放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人,尤其是年轻女性来说,不但起不到作用,还会带来患癌症的风险。) v3 E. m4 Q- A6 |, r5 e5 S* |" ^" `. {
/ D* N$ [) z3 |4 ~- ]( H
关于过度医疗,包括美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织曾下了一个简单的定义:过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查和过度治疗。0 h) A7 m# l6 Z0 X: ~$ M$ x) x
) Q5 t) D9 Y) {0 u( R/ W
“避免让生命留给
$ m/ h6 {4 E; A% x% @- C; }
9 R% o! J2 d' A4 m5 i; i3 d 家属一副恐怖的模样”" }" ~/ n/ T4 ^8 g
- Y7 a4 O4 T2 h I* i/ z ICU病床上的陈老太依旧在呼吸机的帮助下呼吸,生命的终点随时都可能到来。
7 c: f* n6 G. Y- G' E5 r1 @" F# x0 R
( d9 V6 ~" b( u 按照齐鲁医院麻醉科医生王志刚的看法,从临终关怀的角度出发,这一则生命的故事,完全可以有另外一个版本。
/ k) n- |1 Y$ @. k6 m3 O$ i! {* b2 {( C: g7 g. X. z' s% N5 G" U
“对于晚期肿瘤病人制定治疗方案,大原则应该是从病人的角度出发,而不是别的。”前些年供职于山东大学第二医院期间,王志刚曾主持开办“疼痛病房”,开展临终关怀项目,先后为逾千名晚期肿瘤患者实施了临终关怀治疗方案。% N& A4 L0 A3 F2 ?- o4 W: L
2 ]1 Q. U Q0 e2 N- ?0 i2 F
身为医生,他深知,绝大多数晚期肿瘤患者都会伴有周身的剧痛,营养的消退则会让人骨瘦如柴。
* v% }) s# g4 h3 I% a
: R, F9 j4 v+ f+ ?8 z “作为生命,为什么一定要以这样的模样离开?而不能以另外一种有尊严的方式离开?”王志刚认为,当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
! \* t- ?5 o* J* ~/ [9 R1 u* x/ g5 N5 k9 H0 I
齐鲁医院原党委书记周日光,现任山东省医学伦理学会会长,他清楚地记得,前些年医院里的一名老外科专家,意外查出消化道肿瘤,并且已经转移到了肝部,这位专家的选择出乎很多人的意料。
6 s9 o/ @# J5 A/ O
/ J7 s4 j6 U: [! k* W' T7 R “他既没有选择手术,也没有进行化疗或放疗。”周日光很钦佩这位教授的选择,“他把自己的工作和生活都安排妥当,没有过多地承受痛苦,坦然地度过了生命中最后的时光。”3 l2 Q0 g s( s' T. g/ m, o' O1 L3 C
# P" {. x9 P& u1 W: c# v/ |5 h/ X 为自己选择7 j/ `' x6 p# v8 z! N0 A5 @
0 I7 [% @7 [6 u: S2 g! Z' ^6 s 还是为病人选择) d3 V. A1 q0 e+ {
/ Z8 q* _' _( r' n# Q “在家庭实在困难的情况下,我们不主张家属四处借债,赌手术延长生命的几率。”省千佛山医院呼吸内科专家刘世青遇到过很多这类患者,他觉得,对于这类患者,与其把钱都花掉,还不如留着这些钱,让一生拮据的患者在生命的最后时间里,满足平时不敢想的“奢侈愿望”,只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。
0 E ?1 \& W+ K$ E7 g; g7 b4 T$ a$ \: H4 x$ h- {. j, P8 A0 b
周日光曾有一个老朋友,胰腺癌转移到了肝部,在一次病情复发后,朋友的儿子来找他求助,咨询要不要继续手术。周日光劝他,手术已经没有实际意义,反倒不如在老人身体允许的情况下,多带他出去逛一逛。
0 t1 F$ ^' z U( Q4 k2 W0 _! q% u6 P) \) ?2 H$ c5 f9 E' C, Y& ]! H
“在最后的四个月里,他没有住院,由儿子带着出去散步、旅游,身心状态都很不错,见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天,他住进医院里,也没有上呼吸机以及各种抢救手段,只是最大限度地减轻他的痛苦。最后,他没有遗憾也没有痛苦,走得十分安详。”! g+ k! Y8 y1 G8 ` a) `
7 ]6 A" D+ Z) G
省立医院泌尿外科专家蒋绍博曾经两度赴美学习,并在那里接触到很多临终关怀的案例。他说,当病人的生命走到最后,家属究竟是为自己选择还是为病人选择,其实是导致东西方差异的重要因素。
$ t' w. ^" S9 w1 F2 ~/ \
4 ?% v7 l; p/ i, E 在他看来,选择“不惜一切代价”地为病人施加无意义的治疗,很多时候是迫于周围人的道义压力,可是,病人呢?
" X9 E; {% s4 B% i/ _- ^# C
3 e; e3 A8 {; f" y" N9 R 现在,陈老太仍旧一个人躺在ICU的病床上,凭着每天近5000元的昂贵医疗费用,艰难地呼吸。
" C1 f: N7 Z: B# K O3 q
3 V* I0 [; D% G5 p “老人还在,子女心里稍稍能好受一些吧?”记者话音未落,医生很快反驳:“如果他们看到老人现在的样子,更受不了。”
l+ D% n1 R h r# C1 e$ C9 o* c, m" w+ p @) P3 G/ Q
ICU病人是谢绝探望的,隔着厚厚的铁门,子女和陈老太实际已经处于两个完全无法交流的世界。3 W5 T" J* H) R; c T" T
8 }2 c2 e! A+ @
“过度医疗”时代的 临终关怀/ E$ D0 m" ?0 o7 i
( d- } U; Q- J4 ], L2 {2 V: X
文/片 本报记者 石念军( x- |& A$ b0 w* [; Z2 Z8 E
/ [6 i$ n2 }1 N6 M0 ^2 u# G ~
手术、介入、化疗、放疗……一方面是治疗手段的不断丰富,一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持,但几乎没有人否认,这是一个过度医疗盛行的时代,仿佛一切病痛,只有尝尽所有可能的治疗手段,才能证明它的不可逆转。
: Q1 T( j0 x4 [! w6 G: Y; {- h: E9 K5 I- \. D
现实中,很多晚期肿瘤患者,往往处于两种极端:要么住院不得,居家苦熬;要么“不惜一切代价”地急救,艰难存活。这不是对生命应有的尊重。1 c0 v& |& a6 H7 }% N# a
1 g! c+ q' B' t4 _! k$ B! \ 临终关怀连番折戟8 t9 U a$ |- y4 {
0 ^' \7 x* t# l9 ?0 R Q
王志刚是齐鲁医院麻醉科的一名医生,几年前,供职于山东大学第二医院期间,他曾主持开设了拥有9张病床的“疼痛病房”,开展临终关怀项目。) Z/ O) M) D* R! p: e/ `8 K
2 r$ H3 d+ r) [9 }! D% G8 v
现代临终关怀始于上世纪70年代,它不是一种治愈疗法,而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内,减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。
0 l a9 j7 m0 q' o, X; s6 h
6 L1 F; N; E* ?8 C 驻济各医院多曾试水临终关怀。济南市第五人民医院1999年最早启动该项目,持续到2006年。2004年,时任山东大学第二医院麻醉科主任的王志刚,在医院创办临终关怀病房,到2009年因个人工作调动,项目也就随之告停。2009年5月,山东省千佛山医院肿瘤科主任李岩申请成立有30张开放性床位的“宁养病房”,开展临终关怀服务,结果,“本院的病号转不动,外院的病号引不来”,床位运转率始终没有达到医院要求的85%,半年后关张。) m; c& q6 ~8 |
8 s* r6 o: ~3 s/ W
采访中,多数医生都认可临终关怀符合现代医学方向,应该得到推广,但就是这样一个医学界公认的好项目,为什么屡屡折戟?
# D7 D8 ~: f5 V% v( s N, ^ \
王志刚说,由于前期治疗花费巨大,进入临终关怀阶段的病人,已无需太多治疗、检查,每天费用几十元,医院不仅不盈利,而且还要拿出资金给予补贴。在医院经营性运转的情况下,创收与否成为临终关怀项目的“生命线”,也就不难理解了。
- O" n7 e" E/ y" A( f N* w( k& o f1 o( ]0 G6 k$ H$ s
推广“死亡教育”% E4 |5 ]0 h6 f# c) y
5 s2 l6 @' r# ~1 z- e
现在,驻济各医院中已没有严格意义上的临终关怀病房。除了经营上的压力,很大一个原因是东西方文化上的差异。* ~) p, L1 i4 H/ \& t K. g
3 m- L- o( D/ {4 t+ \ 王志刚曾到现代临终关怀项目的发源地——英国桑德斯护理院考察,他发现,在西方一些国家,临终关怀项目开展得非常普遍,医院、老年公寓、居家,各种形式的临终关怀项目随处可见。
8 g) K, w! S, X, a( w( `* A
0 y7 }6 u- c/ i+ c6 Z9 ~: g8 {, N “现在,很多人连送老人去老年公寓都不肯,认为这是不孝,临终关怀项目不被认可也就不难理解了。”王志刚说,很多人认为“临终关怀就是送终、等死”,其实,临终关怀是着眼于为患者提供合理的医疗护理,帮助他们保持相对高质量的生活。- G: n0 O2 b& h# L5 ~4 L) c" R) x
$ r9 S$ W: a) [" j
在王志刚看来,临终关怀很重要的一个方面,是推广“死亡教育”,帮助病人及其家属培养起正确的生死观。
- E2 N1 X: N1 p. i8 c6 ]# o7 J, V
1 m$ y# A9 B: U3 O “人们为什么惧怕死亡?因为我们日常接触的各种各样的死亡都是恐惧的。”王志刚说,临终关怀既包括必要的生理医护,更包括心理调整。“如果生命已经不可挽留,那么,最关键的就在于,如何减轻患者对死亡的恐惧。”
) Q0 D3 W3 m0 s, B0 _
; x. x% a# e6 L j! w& s 事实上,已经有越来越多的人开始关注并接受临终关怀。已经告别临终关怀病房两年多了,王志刚至今仍然会接到一些患者家属的请求,请他到家中为弥留之际的老人提供临终关怀服务。
7 m" R/ _8 T$ ^& W: s' p. `- p9 c" T0 g% t
“事实证明,只要是接受了临终关怀服务的患者和家属,对临终关怀都非常认可。”王志刚统计发现,这些实践居家临终关怀项目的病人家属,大多都是知识层次和收入水平较高的群体。“他们中的很多人,尝试过手术等各种治疗,也接触过很多养生疗法,当生命已经不可挽回的时候,给病人提供临终关怀就成为他们最后的选择。”' Y' m9 V$ [' i$ E0 l( _3 O, ]
|